Antrag hier online ausfüllen und abschicken
oder
pdf-Datei downloaden, am PC ausfüllen, ausdrucken und per Post verschicken.

Hiermit beantrage ich

    
Name:
Vorname:
Geb.-Datum:
Straße, Haus-Nr.:
PLZ: Ort:
eMail:
Telefon:
Fax:
     
die Aufnahme als
ordentliches Mitglied
     15 EUR/Jahr
     5 EUR/Jahr für Schüler Azubis und Studenten
förderndes Mitglied (15 EUR/Jahr)
   

in die Wählervereinigung DIE UNABHÄNGIGEN. (Von der Satzung habe ich Kenntnis genommen.)

    

  EUR

   jährlich / einmalig leiste ich als zusätzliche Spende
    
Der Mitgliedsbeitrag (und ggf. meine zusätzliche jährliche Spende) werden jährlich im Einzugsverfahren abgebucht.
Zur Vereinfachung der Verwaltung erteile ich hiermit widerruflich die Erlaubnis zum Bankeinzug von meinem Konto:
Bank / Sparkasse:
BLZ:
Konto-Nummer:
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass sämtliche oben angegebenen Daten für Zwecke der Wählervereinigung gespeichert und verwendet werden dürfen.